下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。

• お問い合わせいただく際に、当院への受診の有無は問いません。
• 香川県内にお住いの方で
  必要な場合に当院へ来院が可能な方を対象とさせていただきます。
• お問い合わせの内容により十分な回答ができかねる場合がございます。
• 写真・画像はメールフォームからは送信できません。写真・画像の送信が必要な場合は、一度フォームにてお問い合わせいただき、返信メールに記載の当院アドレス宛に添付にてお送りください。
• なるべく早く返信いたしますが、場合により返信までに2〜3日ほどいただく場合がございます。数日経過しても返信メールが届かない場合はお手数ですが当院（0877-35-8214）までお電話いただきますようお願いいたします。
• このメールフォームはCookieを使用します。ご利用時、Cookieを有効にしていない場合は有効にしてください。

以上の事項を同意いただける場合のみ、ご利用くださいますようお願いいたします。